Д-р Златко Димитров: Хранителна алергия

През последните години се отбелязва значителен ръст на алергичните болести,  включително и на хранителната алергия. Средната честота на хранителната алергия достига 4%. По-висока е честотата при деца до 3 год. възраст, където тя достига 6%.  Този ръст се наблюдава както в развитите, така и в развиващите се страни. Успоредно с това има значителен напредък в разбирането на механизмите на алергичните реакции, в часност, обуславяните от храни алергични реакции. Много от храните са изучени на молекулярно ниво, което помага и за по-точното определяне на имунологичните механизми на алергичните реакции. 

Хранителната алергия е нежелана, възпроизводима, имуномедиирана реакция към приетата храна. Най-честите алергени са млякото, яйцата, рибата, морските дарове (най-често миди и скариди). 

Разпространение на хранителните алергии

табл. 1 

ХРАНА ДЕЦА ВЪЗРАСТНИ
Мляко 2.5% 0.3%
Яйца 1.3% 0.2%
Фъстъци 0.8% 0.6%
Лешници 0.2% 0.5%
Риба 0.1% 0.4%
Морски дарове (миди, скариди) 0.1% 2%
Всички останали храни 6% 3.7%

 

Хранителната алергия може да се прояви с различна тежест: от лека алергична реакция – орален алергичен синдром, до тежка, животозастрашаваща анафилактична реакция.  

Нежеланите реакции към храна могат да се дължат на хранителна непоносимост (неалергични реакции)  или хранителна хиперсензитивност/алергия към храна. 

Хранителната непоносимост може да се дължи на някои физиологични особености – метаболитни нарушения, например, лактазния дефицит, който води до лактозна непоносимост. 

Хранителната хиперсензитивност/алергията е патологична  имунна реакция, дължаща се на IgE или не-IgE медииран механизъм. 

Токсичните реакции могат да наподобяват хранителна алергия, но всъщност се дължат на съдържащи се в храната субстанции (хистамин при скумброидния синдром или тирамин при някои видове сирена). Те могат да се наблюдават у здрави лица след прием на определено количество  съдържаща тези субстанции храна.

 

Класификация на нежеланите хранителни реакции: фиг 1.

Видове алергени

Хранителните алергени се разделят на  растителни хранителни алергени с потенциал за кръстосана реактивност с полени, растителни хранителни алергени, без потенциал за кръстосана реактивност с полени и хранителни алергени от животински произход. 

Тази специфична реакция, обуславяща хранителна алергия по типа на кръстосана реактивност при сенсибилизираните към полени пациенти, се дължи на пан алергени. Профилинът е един от тях. Той се среща във висока концетрация в тревните полени и пъпеша. Това е минорен алерген,обуславящ леки по тежест алергични реакции, но пациенти с продължителна експозиция към тревни полени могат да проявят тежка алергична реакция и при прием на ниски дози профилин.

Неспицифичният липид-трасферен протеин (nsLTP)  е основен причинител на системни алергични реакции,предимно в средиземноморския регион. Този протеин се намира във високи концентрации в плодовете и ядките. Тъй като неговата биологична функция при растенията е да ги защитава от гъби и бактерии, той е изключително устойчив на гостроинтестинална протеолиза, промени в киселинноста и температурна обработка. 

Друг растителен алерген е PR-10. В асоциация с профилин може да причини средни по тежест алергични реакции. 

Освен протеини, хранителни  алергини могата да бъдат и въглехидрати. Галактоза-α-1,3-галактоза се свързва със забавена алергична реакция към червено месо. Този въглехидратен алерген е термоустойчив и може да се съхрани при термична обработка на месото.

Описаната полен-хранителна кръстосана сенсибилизация представлява особен интерес поради високата честота на полинозата. Механизмът на протичането и е свързан с кръстосана реактивност към структурно сходни епитопи. Тя по-често се наблюдава при сенсибилизирани към брезови полени пациенти. Тези пациенти могат да проявят хранителна алергия към ябълка, круша, праскови, череши, моркови, целина, ядки. Освен IgE медиираната кръстосана реактивност се установява и Т-клетъчна , която може да предизвиква симптоми и след термичната денатурация на IgE. 

Интересен факт е, че сенсибилизацията към хранителни алергени може да се провокира чрез трансдермална експозиция. Опити при гризачи показват, че повтарящо се трансдермално приложение на хидролизиран житен протеин (HWP) води до продукция на специфични IgE и тип 2 цитокинов отговор.

Механизъм на протичане:

IgE- медииран отговор се установява при пациенти след първоначален контакт с алергена, когато АПК преработват хранителните протеини, представят ги на Тh клетки ,които включват синтезата на проинфламаторни протеини (IL-3, IL-13,IL-14). Те от своя страна активират В-клетките, които произвеждат специфични IgE (sIgE). При повторна експозиция към същия хранителен алерген, свързаните с мастоцитите, базофилите и еозинофилите IgE водят до активирането им и освобождаването на преформираните и новосинтезираните медиатори – хистамин, брадикинин, простагландини и левкотриени. Това води до появата на характерните за Th2 медиирания отговор – уртикария, ангиоедем,ринит, бронхообструкция, ларингоспазъм и анафилаксия. Това е доминиращия механизъм на хранителна алергия при децата до 3 год. възраст. 

Хранителната алергия се развива при генетично предрасположени индивиди, при които хранителния толеранс не се развива нормално  или се подтиска на определен етап от живота. 

 

Видовете хранителни алергични болести са посочени на  табл. 2

Табл. 2 

IgE медиирани
Гастроентестинални Орален алергичен синдром, гастроентестинална анафилаксия
Кожни Уртикария, ангиоедем, морбилиформен обрив и 

флаш

Респираторни Остър риноконюнктивит, бронхообструкция
Генерализирани Анафи лактичен шок
Смесени IgE и клетъчно медиирани
Гастроентестинални Алергичен еозинофилен езофагит, алергичен еозинофилен гастроентерит
Кожни Атопичен дерматит
Респираторни Астма
Клетъчно медиирани
Гастроентестинални Протенин-индуциран ентероколит,протеин-индуциран проктоколит, синдром на протеин-индуцирана ентеропатия,

целиакия

Кожни Контактен дерматит, херпетиформен дерматит
Респираторни Протеин-индуцирана пулмонална хемосидероза (с-м на Heiner)

 

Клинични прояви на различните алергични болести

Оралния алергичен синдром (ОАС) е локализирана , IgE-медиирана хранителна алергия към плодове и зеленчуци, която се наблюдава предимно при сенсибилизирани към брезовия поленов алерген Bet v 1. Протича със сърбеж, еритем, периорален обрив и/или оток на устните, езика или фаринкса, фиг. 2. той се появява само след хранене с пресни плодове и обикновенно не е свързан с развитието на системни реакции. 

фиг. 2

Оралния алергичен синдром

Анафилаксията след прием на храна е тежка, животозастрашаваща системна алергична реакция.  В 30% от случаите се установвява и ко-фактор за настъпването и – физическо усилие предимно при млади жени, до 35 год. (водещ фактор – Omega-5 gliadin в житните храни) , прием на НСПВС,  алкохол или съпътстваща инфекция. Протича с кожни симптоми (уртикария), ,респираторни (задух, стягане и свирене в гърдите), гастроентестинални симптоми (гадене,повръщане, коремна болка, диария), сърдечно-съдови симптоми (аритмия,хипотония, колапс). Своевременното приложение на адреналин е животоспасяващо при тези пациенти. Това лечение се прилага твърде ограничено , включително и в развитите страни, вероятно поради страх от погрешна диагноза на анафилаксията, нежелани лекарствени реакции или недостатъчно обучение в тази насока. При анализ на фатални случаи на анафилаксия става ясно,че само 10 % от пациентите са разполагали с инжекционен адреналин. Особен рисков фактор в това проучване е бронхиалната астма и младата възраст , както и предходен епизод на хранителна алергия.

 

Алергичният еозинофилен езофагит (AEE) и алергичният еозинофилен гастроентерит (AEG) се обуславят от IgE и от  не-IgЕ медиирани механизми, водещи до Ео инфилтрация на лигавицата на  хранопровода, стомаха и червата- фиг3. В 50% от случаите се установява и еозинофилия от ПКК.  AEE се среща по-често в кърмаческа, но се наблюдава и в юношеска и зряла възраст. По-често AEE се диагностицира при възрастните, което се обяснява с по-честите биопсии,  които гастроентеролозите правят у възрастни с видимо нормална лигавица. 

Най-честите симптоми са дисфагия, гадене, повръщане и епигастрална болка). 

Езофаго-гастроскопията с биопсия е дифинитивен метод за установяване на  алергичен еозинофилен езофагит. Диагнозата се потвърждава при наличие на 10-20 Ео на поле, увеличени х 40. Нормално pH при pH- метрия и липса на ефект от антирефлуксна терапия също са в покрепа на диагнозата. 

фиг 3. Еозинофилен  езофагит 

Алергичният еозинофилен езофагит

Алергичният еозинофилен гастроентерит (AEG) се среща във всяка възраст . При малки кърмачета може да протече с пилорна стеноза, постпрандиално повръщане, загуба на тегло и невиреене.  В зависимост от тежестта на симптомите и разпространението на Ео възпаление може да се наблюдават коремна  болка, повръщане, кървави примеси в изпражненията, желязо-дефицитна анемия и протеингубеща ентеропатия. 

Протеин – индуцирания проктоколит  също се дължи на Ео инфилтрация на дисталните отдели на дебелото черво, където се установява и оток на лигавицата.Дължи се на не-IgE- медиирани механизми. Среща се главно през първите месеци от живота и в 50% от случаите на естествено хранените деца се дължи на протеини, преминали в кърмата на майката или при хранените с адаптирани  или  соеви млека.   Кърмачетата изглеждат здрави,наддават добре. Най-често се диагностицират поради  макроскопски примеси на кръв в изпражненията.  Фиг 4

фиг 4.  Алергичен проктоколит

индуцирания проктоколит

кърмачета до 3 мес. възраст, като при естествено хранените деца се появява и по-късно. Симптомите се провокират от млечни или соеви протеини, по-рядко от житни алергени.  Най-често се наблюдава продължително, обилно повръщане от 1 до 3 часа след прием на алергена.  При възрастни пациенти освен повръщането , често се срещат отпадналост и коремна болка. В тази възраст водещ алерген са морските дарове (миди,скариди).

Протеин индуцирана ентеропатия е заболяване, което дебютира през първите месеци от живота с диария,стеаторея в 80% от случаите и ненаддаване на тегло. При биопсия се наблюдава огнищна вилозна атрофия, мононуклеарна и Ео инфилтрация на лигавицата. 

Целиакията е по-тежка форма на протеин- индуцирана ентеропатия  със сенсибилизация към глиадин , съдържащ се в житните култури. В 90% от случаите пациентите са HLA-DQ2 положителни с положителни anti-TTG -ab – 90% специфичност. При пациенти с целиакия може да се наблюдава и херпетиформен дерматит , характеризиращ се с хроничен ,силно сърбящ, папуло-везикулозен, симетричен обрив на екстензорните повърхности на крайниците и седалищната област.  Ендоскопията с биопсия при целиакия е дефинитивен метод за диагностика. 

 

Диагностика на хранителната алергия.

Диагностицирането на хранителната алергия се базира на клиничните симптоми на болестта. Задълбочената клинична анамнеза  дава възможност да се установи суспектния хранителен алерген, докато щателната анамнеза на хранителния режим дава възможност за по-точен избор на диагностични тестове.  Те от своя страна се базират на спец. IgE , определяне както чрез кожни прик тестове, така и чрез детекция от серума (in vitro тестове). При назначаването на панелни изследвания, включващи широк сперктър алергени, съществува вероятност за отчитане на фалшиво-положителни реакции поради недостатъчна специфичност на метода. Поради това се препоръчва тестуването на хранителни и респираторни алергени да се извършва в съответствие с анамнестичните данни, клиничните симптоми, възрастта, географския район и етническите хранителни навици на пациентите.

При прилагането на прик тестове е препоръчително използването на пресни храни и по-специално – плодове и зеленчуци. При използването на търговски екстракти е по-висок риска за фалшиво-негативни резултати поради  разрушаването на термо-лабилни алергени. Редица проучвания сочат, че използването на кожни прик тестове по-тясно корелира с клиничните симптоми при деца под 5 год. възраст, но използването на двата метода – in vivo и in vitro позволяват по-комплексна оценка на пациента и установяването на подозирания алерген/алергени.

Епикутанни проби (Patch test) – Алергични реакции от бърз тип (уртикария, ангиоедем, бронхообструкция и анафилаксия) поради изразена причинно-следствена връзка с приетата храна, могат да се диагностицират сравнително лесно. Късните реакции, например, екзацербация на обрива при атопичен дерматит  едно денонощие след приетата храна, се диагностицират значително по-трудно. Редица проучвания сочат, че позитивните епикутанни проби с храни (с Т-клетъчна инфилтрация на кожата) добре корелират  с къснофазовия алергичен отговор.  Използването на двата метода – ин витро sIgE и епикутанните проби дава алтернативна възможност  при  неприложимост на оралния провокационния тест (DBPCFC) – 76% чувствителност и 95% специфичност.  

Измерването на базалните стойности на серумната триптаза е друг метод, който се прилага при оценка на риска от анафилаксия. Интересен е факта, че децата с алергия към ядки/фъстъци имат по високи базални нива на този ензим. Аналогично на оценката на риска от анафилаксия при инсекталергия, той би могъл да се използва и при прогнозирането на този риск при деца с хранителна алергия. 

Въпреки възможностите за използване на всички посочени до тук диагностични методи, при трудни или несигурни данни оралният провокационен тест остава “златен” стандарт за диагностика.  Основното му предимство е в доказването на връзката между подозирания алерген и появата на клинични симптоми, т.н. клинична релевантност. 

Предвид  това, че основната задача на алерголога е да осигури по-висока безопасност и по-високо качество на живот на своите пациенти, е необходимо преди изпълнението на оралните провокационни проби да се оцени съотношението полза/риск на метода, чрез преценка на риска от анафилаксия. Подобно на протективната функция на високият общ брой IgE при пациенти с инсекталергия. Подобна оценка би могла да се използва и при пациентите с хранителна алергия. Тази на пръв поглед парадоксална зависимост се обяснява с това, че високия брой  неспецифични IgE насищат рецепторите на мастоцитите и базофилите и пречат за свързването на спец. IgE , водещи до дегранулация на клетките и освобождаване на алергични медиатори. Няколко скорощни проучвания подкрепят използването на този метод за оценка на риска преди орална провокационна проба с храни (OFC). 

По-ефективно приложение на OFC се постига чрез правилното им приложение. Преди провеждане на провокация е необходимо елиминиране на предполагаемия алерген от 2 до 4 седмици. При изкуствено хранените кърмачета със съмнение за алергичен Ео езофагит или алергичен еозинофилен гастроентерит е необходимо хранене с аминокиселинни млека (Neocate) 4-6 седмици преди провеждане на провокация. Приема на редица медикаменти като антихистамини и β-миметици трябва да бъде прекратен. 

При пациенти с не-IgE медиирани алергични реакции ниският прием на протеини < 0.3 g/кг може да компроментира изследването.  

При някои храни е установена зависимост между очакваното позитивиране на провокационната проба със съответната храна (яйце) –  94% , при размер на папулата при прик теста > 8 мм и спец IgE > 8.36 kU/l. Познаването на подобни зависимости може да минимизира приложението на OFC. 

Друга перспективна  възможност е количествено определяне на казеин специфични IL-4 и IL-13,  синтезирани от Th2 клетки при деца с алергия към протеините на кравето мляко (АПКМ). 

В настоящия момент се изследват нови методи на лечение. Алерген-специфичната имунотерапия (AIT) е eдин от тези методи.  Тя включва сублингвален и орален  начин на приложение на алергена, като се цели постигането на толеранс към алергена.  Не всички проучвания доказват ползата от този метод на приложение. Риска от анафилаксия от своя страна допълнително налага дискусия по прилагането на този метод. Друг недостатък е краткотрайната индукция на толеранс, налагаща постоянно приемане на съответната храна. При няколкодневен пропуск е възможна поява на анафилаксия. Клиничната индукция на толеранс лошо корелира с резултатите от кожни или ин витро тестовете, което не позволява те да се използват за оценка на ефекта.

При децата с АПКМ е интересно детерминирането на компонентните sIgE, тъй като  установяването на спец. IgE  към a-lactalbumin, b-lactoglobulin и casein е свързано с по-трудно постигане  на толерас към кравето мляко. Обратно на това, високите нива на IG4 се свързват с по-висока вероятност за развитието му. 

Биологичните агенти, като относително нова възможност за лечение също могат да се използват като самостоятелен и допълнителен метод. Използването на анти-IgE-антитела (Omalizumab) , което успешно се прилага в лечението на бронхиалната астма, може да намали риска от нежелани системни реакции при пациенти, подложени на алергенспецифична именна терапия /AIT/. Поради това се препоръчва като допълнително лечение при високорискови  за анафилаксия пациенти.  

Положителен ефект от приложението на Omalizumab ,обаче,  при пациенти с АЕЕ не се наблюдава нито по отношение на клиничните симптоми, нито при Ео брой в лигавицата. 

Прогнозата на хранителната алергия се определя от вида на алергена, към който е сенсибилизиран пациента, неговата имунологичната специфика, наличие на придружаващи заболявания, придържане към лечението и други. 

При алергия към протеините на кравето мляко 2/3 от децата към първата и 80% към петата година, изграждат толеранс (израстват алергията). Този процент е по-нисък при тези с установени sIgE при поставянето на диагнозата. Противно на това само 22% от децата с алергия към фъстъци ще „израснат“ алергията си. Това  обяснява и големия брой опити да се постигне толеранс към фъстъци/ядки чрез имунотерапия.

Профилактика на хранителната алергия

Кърменено като метод на хранене при кърмачета до 6 мес възраст е доказало своята ефективност в редица мета анализи. Заедно с това няма доказателства, че ограничението или изключването от рациона на кърмачката на основни хранителни алергени води до по-нисък риск за поява на алергия при детето. 

Въпреки това, настоящите препоръки на американската академия по педиатрия ААР по отношение на високорисковите  кърмени деца – изключват фъстъците и ядките от рациона на кърмачката. Захранване се препоръчва на 6 мес възраст , а включване на алергени като фъстъци,ядки и морски продукти-след 3 год. възраст.

Поради значително развитие на диагностичните и терапевтичните възможности по отношение алергичните болести, включително и на хранителната алергия , своевременно търсене на специализирана помощ значително повишава вероятността за успех от лечението, намалява риска от тежки, анафилактични реакции и повишава качеството на живот. 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *